1. Медэксперты и военные нужды
1. Медэксперты и военные нужды
Видимое и невидимое в физической инвалидности
Физическая инвалидность, видимая и даже поражающая, была связана с типом полученного ранения и возможностями его лечения на месте, как об этом свидетельствует военный врач Розанов в 1915 году: «Мы, хирурги, спасаем жизнь и долго боремся с болезнью, прежде чем решаемся на ампутацию». Даже без ампутации пули и осколки снарядов настолько дробят кости, рвут нервы и вены, что «конечность получается искривленной, укороченной; такой раненый тоже увечный; его конечность много потеряла в своей работоспособности, и он стал плохим работником и для семьи, и для государства»{147}. Число и сложность такого типа ранений побуждали действовать по-новому: так, хирург Григорович изобрел пилу, присоединенную к зажиму и диску, которые не давали мягким тканям мешать операции, что, по его мнению, привело к хорошим результатам{148}. Раненые подвергались увечьям и в тыловых госпиталях — в пропорциях, с трудом поддающихся определению. Война предложила небывалое поле для экспериментов без границ и в огромных количествах с целью проверки научных гипотез в контексте постоянной экстренной помощи.
Первостепенная миссия военной медицины — лечение раненых и больных, но, кроме того, и более глубокое изучение ранений для более эффективного лечения. Во время войны против Японии 20% эвакуированных в полевые лазареты возвращались на фронт сразу же после лечения, 30% шли на поправку — их использовали затем в ближнем тылу, 25% были временно отчислены (отсрочка от 6 до 12 месяцев), 25% отправлены в отставку окончательно. Данные по первым месяцам Первой мировой войны, собранные Петроградским комитетом Союза городов, оценивают число не вернувшихся на фронт в 40%{149} — свидетельство количества ранений во время маневренной войны. Данные за 1916 год говорят о том, что в Петрограде 25,2% раненых и 14,9% больных были уволены со службы; судьба около 10% осталась неизвестной{150}. В силу того, что лазареты на передовых позициях либо убежища в тылу относятся к микроистории, сегодня сложно определить, какой год и какие фронты были лидерами по числу ранений, приведших к инвалидности. В то же время статистика кристаллизует типы ранений, что делает возможным отличать одних раненых от других.
Действительно, опираясь на травматологическую диагностику, баллистику и статистику, военные врачи достаточно рано начали отличать раны, нанесенные врагом (или другим человеком), от нанесенных солдатами самим себе. Попытки саморанения выказывают себя из-за отсутствия разрыва плоти; вместо этого плоть обожжена порохом, а ее поверхность характерно зерниста{151}. В 4-м госпитале Минска в 2476 случаях ранения кисти или пальцев врачи констатируют, что левая рука ранена больше правой, но если присмотреться к пальцам, то оказывается, что больше всего поврежден указательный палец правой руки. Так было обнаружено 156 случаев вероятного членовредительства (6,3% от общего числа таких ранений). Хотя врач Рубишев и не дает дисциплинарных или моральных комментариев об этих людях, он отмечает, что 74% из них — с нанесенными (возможно, умышленно) ранами и что многие долгое время будут страдать от собственных пальцев по причине «слишком ранней выписки из госпиталей и иногда встречающегося пренебрежения врачей к ранениям пальцев»{152}. Речь идет не о неопытности в лечении такого рода ран, но о реакции — скорее карательной (от случая к случаю), чем репрессивной (систематичной и афишируемой) — на вероятное членовредительство тех солдат, у которых врачи диагностировали инвалидность.
Инвалиды с подозрением относились к членовредителям, которые в армии и в гражданском обществе осуждались наравне с дезертирами и теми, кто сдавался в плен{153}: при малейшем подозрении войска отказывались предоставлять пенсию семьям{154}. Наказание членовредителей безжалостно, свидетельствует писарь Василий А. Мишнин, отказывавшийся клеймить их теми же терминами, которые были в ходу в войске: «Вечером пишем бумаги на раненых — везут их в Подольск на суд за саморанение. Ожидает их теперь расстрел. Вот инквизиция. Хотели от смерти уйти, а смерть за ними»{155}. Российская армия, известная жестокой суровостью, решала проблему довольно классическим образом, хотя и не более распространенным, чем в мирное время{156}, а именно — самой радикальной из санкций. В этом случае, как и в том, когда врачи выбирали между лечением и донесением, моральные соображения, разделявшиеся социальной элитой, по всей видимости, брали верх над верой в науку, способную полностью излечивать раны и возвращать солдат на поле боя.
Споры вокруг психиатрической инвалидности
«Самое ужасное», продолжает врач Розанов — это «психозы и без ранений головного мозга, даже без всяких ранений», инвалиды, «которым уже не помочь, их можно только в приют». Нервное заболевание может перерасти в инвалидность, если его не лечить. Поэтому медицинский персонал обращал внимание на симптомы (вид, цвет и текстуру кожи, качество сна и аппетита и так далее), которые позволяли точно диагностировать заболевание{157}. Тем не менее медкомиссии признавали, как трудно выносить решение по рассматриваемым случаям. «Контузии — главное бремя комиссии» при отсутствии симптомов или проявлении неожиданных симптомов: «Надо признаться в нашей беспомощности при них». То, что жертвы контузии возвращались на фронт чаще (38%), чем раненые (35%) или больные (28%){158}, объясняется именно нерешительностью врачебных комиссий, а не одинаково сильным во всех трех случаях давлением со стороны Генерального штаба или желанием солдат вернуться на фронт. Сложно установить число контуженых, которых комиссии вернули на войну через два или три месяца, однако оно кажется достаточно высоким. Вопреки тщательным исследованиям и профессиональным докладам, недостаток образования все же препятствовал медицинской экспертизе, в итоге уступавшей ненаучным доводам.
Невидимая инвалидность вызывала понятное неприятие со стороны военных властей, уже долгое время одержимых подозрительностью к симуляции. Признание shell shock как болезни и как состояния обследуемых солдат целиком зависело от врачебного мнения. Однако оно было каким угодно, только не единодушным, вопреки прогрессу мировой и российской психиатрической науки{159}. Споры велись о терминологии, о роли войны — проявляет ли она уже существующую болезнь или же генерирует определенные патологии? — а также о связи (или отсутствии таковой) психозов с физическим ранением{160}. Как правило, различали жертв более или менее сильной контузии, когда у солдат развивались неврозы и психозы, но при этом жертва не обязательно получала какую-либо физическую травму. Умножение случаев и бессилие военных врачей уступали инновационным методам лечения, таким как, к примеру, метод, предложенный Донатом Андреевичем Смирновым. Продолжая дело знаменитого психиатра Владимира Михайловича Бехтерева{161}, Смирнов утверждал, что сумел излечить гипнозом оба типа контузии, при которых «физической травме сопутствовала психическая, а избирательное расстройство функций зафиксировалось». Так он излечил случай полного мутизма, вызванного рукопашными боями, и случай глухоты на оба уха в результате контузии — за 9 и 20 недель соответственно{162}. Однако помимо лечения заболевание оказалось обстоятельством, требовавшим вовлеченности профессионалов и вызвавшим дебаты экспертов.
Консерваторам, полагавшим, что нужно интернировать этих инвалидов, сломленных, находящихся на попечении и лишенных прав, противостояли либеральные психиатры, которые фиксировали новые неврозы и отстаивали право применения новаторских методов терапии без преследования цели возвращения солдата на войну{163}. Так, в докторской диссертации, защищенной в 1917 году, психиатр Сергей Александрович Преображенский подчеркивал небывалую роль артиллерии, которая способствовала одновременно возникновению, массовой диффузии и специфическим аспектам неврозов, исследовавшихся в Центральном госпитале для душевнобольных комитета Петроградского комитета Союза городов{164}. В 1924 году Преображенский подсчитал, что из 1,8 миллиона инвалидов Первой мировой и Гражданской войн 80% (то есть 1,5 миллиона) все еще страдали от невроза или шока (слабоумия, потери памяти или нарушения слуховых функций), тогда как другие стали из-за войны душевнобольными в прямом смысле. Согласно Преображенскому, все были лишены лечения{165}. Вместе с тем Россия, ставшая советской, не страдала отсутствием ни знаменитых экспертов, ни специализированных институций в столицах и в провинции. В течение многих лет проблемой в России было социальное обращение с такими болезнями и особенно с военной инвалидностью.